我為職工辦實事｜您應該知道的工會會員互助保險福利

北京市職工互助保障常見問題解答

1、會費型互助保障活動-投保相關

（1）個人能參加互助保障活動嗎？

答：職工互助保障活動是依托各級工會組織開展的，不對職工個人，職工參加互助保障活動必須依托所在單位工會組織集體參保。

（2）職工有過病史或正在患病是否參保？

答：可以參保，重疾類的保障活動在出險理賠時與病史或正在罹患的有關疾病不予理賠；醫(yī)療類的保障活動在出險理賠時與病史或正在罹患的有關疾病可以理賠。

（3）企業(yè)已經(jīng)給職工參加了補充醫(yī)療，是否還可以參加職工互助保障活動？

答：可以參加，職工互助保障活動不與商業(yè)保險、補充醫(yī)療保險以及社會保險沖突。

（4）退休職工能參加職工互助保障活動嗎？

答：職工互助保障是面向在職職工進行保障，退休職工不可以參保。但對于臨近退休年齡的職工，我們還是采取了人性化的管理辦法，只要沒有辦理退休手續(xù)，不論差多少天，仍可以參加保障活動。

2、會費型互助保障活動-理賠相關

（1）職工出險后怎樣申請理賠？

方式一 使用互助保障小程序進行個人理賠申報

參加北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險同時參保“住院醫(yī)療”的在職職工，并同時滿足以下條件：

1）使用小程序申報理賠，需在出院之日起30個工作日后進行申報。

※職工需在住院之日起2年內(nèi)進行申報，超期不予申報。

2）申報“住院醫(yī)療”理賠，應滿足：

①年度首次住院，單次住院自付一費用大于1300元。

②二次及以上住院，單次住院自付一費用大于650元。

在微信的搜索框中輸入“北京市職工互助保障會員服務平臺”，點擊該小程序：

1）進入互助保障小程序點擊“理賠申請”；

2）點擊申請理賠，進入理賠申報頁面（首次登錄需要完成綁定）；

3）閱讀申報條件；

4）錄入北京市醫(yī)療保險住院費用清單中交易流水號；

5）上傳身份證正反面照片；

6）提交理賠申請。

方式二 通過工會申報

注：理賠審核通過后，互助金將于10個工作日后直接打入銀行卡，請職工及時關注短信提示。

（2）退休了是否還能享受《在職職工住院醫(yī)療互助保障活動》和《在職職工住院津貼互助保障活動》？

答：職工退休后出險，若退休前參加的互助保障活動仍在責任期內(nèi)，可以享受相應活動的理賠，但須提供退休證復印件，證明本人投保時還未辦理退休手續(xù)，且保障責任期結束后不能再投保。

（3）急診留觀的費用能否報銷？

答：能。須出具加注“急診留觀”字樣的專用收費收據(jù)或《北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審批表》，與相關的住院資料一同申報。

（4）參加北京市基本醫(yī)療保險的企業(yè)外派職工是否可以參加職工互助互保障活動？

答：可以參加各項互助保障活動。其中，參加《在職職工住院醫(yī)療互助保障活動》及暖·互助《在職職工醫(yī)療互助保障計劃》的職工，出險后如在外地二級以上醫(yī)院住院治療，經(jīng)北京市醫(yī)保結算后進行理賠。

（5）如何確定職工是否患有重大疾病保障活動所列的30類重大疾病？若職工在免責期和減責期患有30類重大疾病的一種或多種疾病該如何理賠？

答：以職工病理報告診斷為準，確定職工是否患有重大疾病保障活動所列的30類重大疾病，在免責期內(nèi)被保障人患有上述30類重大疾病的一種或者多種，不享受保障待遇；在減責期內(nèi)被保障人患有30類重大疾病的一種或多種，可以一次性領取500元慰問金（每份），本期保障責任終止。

（6）如果職工患有12類女職工特殊疾病的一種或多種時，如何賠付？

答：在本保障活動生效60日（不含）后，會員首次確診患有12類女職工特殊疾病中的一種或多種時，可以一次性領取女職工特殊疾病保障待遇終止。

（7）投?！芭ぬ夭　北Ｕ匣顒樱ㄒ荒昶冢?，如果職工因患原位癌領到慰問金還可否繼續(xù)投保女工特??？

答：可以，領取完慰問金后本期保障責任終止，可以繼續(xù)投保，但要在單位集體續(xù)投保時再辦理投保。

（8）一年期重大疾病保障活動保障的范圍是什么？

答：本保障活動保障的重大疾病包括30類，分別是：

急性心肌梗塞；冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路手術）；原發(fā)性惡性腫瘤（類）；慢性腎衰竭（尿毒癥）；重要器官移植；白血??；顱內(nèi)原發(fā)腫瘤手術；嚴重燒、燙傷；截癱；肢體缺失；嚴重運動神經(jīng)元??；雙目失明；語言能力喪事；重癥帕金森?。粐乐匕柶澓Ｄ。恍呐K瓣膜移植術；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；急性或亞急性重癥肝炎；慢性肝功能衰竭失代償期；嚴重重癥肌無力；嚴重多發(fā)性硬化癥；深度昏迷；雙耳失聰；嚴重原發(fā)性肺動脈高壓；腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、腦中風后遺癥；嚴重腦損傷；重型再生障礙性貧血；主動脈手術；系統(tǒng)性硬化?。ㄓ财げ。?。

（9）職工突然猝死可以申請在職職工意外的理賠嗎？

答：猝死要看死因，如果是突然的、非本意、有外來致害物且非疾病的意外事故造成的突發(fā)性死亡可以申請理賠，但如果猝死的原因是有職工本身的內(nèi)在疾病造成的，如心源性猝死、腦淤血等都不屬于本活動的保障范圍。

（10）投保“女工特病”保障活動（一年期）和重大疾病保障活動，員工如確診保障內(nèi)的重疾（和女工特?。┛梢酝瑫r申請相應的互助金理賠嗎？

答：在保障活動生效60日（不含）后，會員可以提交相應申報資料。以職工病理報告診斷為準，確定職工是否患有重大疾病保障活動所列的30類重大疾病，在免責期內(nèi)被保障人患有上述30類重大疾病的一種或者多種（女工特病的一種或多種），不享受保障待遇，相應活動在本期保障責任終止。

3、公益型互助保障活動

（1）哪類之職工可以享受到工會會員互助服務卡二次報銷？

答：參加北京市基本醫(yī)療保險，由市總工會管理的工會會員，并持有工會會員互助服務卡的在職職工，由市總和區(qū)、局總公司兩級工會為會員交納經(jīng)費，享受工會會員互助服務卡二次報銷。

（2）“暖·互助”工會會員互助服務卡二次報銷是針對哪一部分的費用？

答：包括門診、住院兩個部門。門診部分是針對職工在一個自然年度內(nèi)不超過封頂線的“自付一”部分的累計金額減去起付線（1800元），按20%比例進行報銷；住院部分是針對職工每次住院不超過封頂線的“自付一”部分減去起付線（首次住院1300元，二次及以上住院650元），剩余部分按20%比例進行報銷。

（3）什么是“自付一”？

答：“自付一”是醫(yī)保范圍內(nèi)職工自付金額中的一部分，在醫(yī)療收費清單專列此項，但沒有累計值?！芭せブ庇媱澷r付僅以“自付一”金額作為基數(shù)，職工“自付二”和“自費”不在保障范圍內(nèi)。另“自付一”中包含起付線金額。

（4）“暖·互助”報銷形式？

答：目前采用工會會員互助服務卡信息與社保數(shù)據(jù)對接的方式，由中國職工保險互助會北京辦事處軟件系統(tǒng)核算互助保障金額，直接打入職工個人工會會員互助服務卡賬戶中，所以要求職工工會會員互助服務卡信息務必準確，才能獲取社保信息及時得到理賠。

（5）“暖·互助”工會會員互助服務卡二次報銷是否需要職工上報紙質(zhì)單據(jù)？

答：職工在上一個自然年度內(nèi)門診或住院費用沒有超過封頂線的部分，不需要上報任何單據(jù)。超過封頂線的部分，一年報銷一次，由辦事處通過工會三級服務體系逐級通知到職工。

（6）“暖·互助”報銷周期是多久？

答：參加北京市基本醫(yī)療保險的按季度報銷，下季度報銷上季度的，即第一季度醫(yī)療費用在第二季度報銷，第二季度費用在第三季度報銷，以此類推。

（7）職工在年中新辦卡，是否可以享受到上半年的暖·互助“二次報銷”？

答：職工工會會員互助服務卡的首次開卡時間在該年12月31日之前并沒有完整信息，就可以享受到該年全年的二次報銷。

（8）“暖·互助”與單位二次報銷沖突嗎？

答：暖·互助封頂線以內(nèi)“自付一”金額報銷與單位二次報銷不沖突，是通過社保數(shù)據(jù)篩查職工醫(yī)療費用信息，然后直接將互助金打入職工工會會員互助服務卡。封頂線以上部分“自付一”報銷與單位二次報銷有影響。

（9）如果工會會員互助服務卡丟失怎么辦？

答：如果職工工會會員互助服務卡丟失，請盡快到北京銀行掛失補辦，銀行信息會自動在工會會員互助服務卡信息庫中更新。

（10）如果職工調(diào)動工作，是否還可以享受工會會員互助服務卡二次報銷？

答：職工如果調(diào)動工作，應及時將工會會員互助服務卡庫信息同步調(diào)動，調(diào)出單位工會做調(diào)出，調(diào)入單位工會做調(diào)入，不會影響二次報銷。

（11）如何知道是否打款？

答：職工以持工會會員互助服務卡到北京銀行或ATM機查詢的自己賬戶余額為準，另外，辦事處會在打款同時讓北京銀行代發(fā)打款短信，但如果職工工會會員互助服務卡信息中沒有留存手機號碼，就收不到打款短信，所以建議職工完善工會會員互助服務卡庫中的手機號碼信息。

（12）職工很早辦了工會會員互助服務卡，但一直沒有享受到二次報銷為什么？

答：出現(xiàn)這種情況，職工應盡快到單位工會核實自己的京卡信息中姓名、身份證號碼是否有誤，有誤應盡快更正，在當年12月31日前完成修改，還可以享受當年的二次報銷。

（13）哪些職工可以享受《非工傷意外傷害及家財損失綜合互助保障計劃》？

答：由北京市總工會管理的工會會員，并持有工會會員互助服務卡的在職職工，都可以免費享受該保障計劃。

（14）職工非北京戶籍，但單位為其辦理了工會會員互助服務卡，他在外地的房子意外起火或水暖管爆裂是否可以享受家財損失的保障？

答：不可以，本計劃所保障的房產(chǎn)為北京地區(qū)具有房屋產(chǎn)權證的固定住所（含租住他人具有房屋產(chǎn)權證的固定住所，出險只能由承租人或出租人一方的被保障人申報領取互助金）。